Das RAI-System
RAI (Resident Assessment Instrument)
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1. Geschichte des RAI Das Resident Assessment Instrument (RAI = Bedarfsabklärungs-Instrument für Pflegeheimbewohner) entstand Ende der 80iger-Jahre als Folge einer umfassenden Gesetzgebung, welche der US-Kongress 1987 zur Verbesserung der Qualität in der stationären Langzeitpflege erliess (Omnibus Budget Reconciliation Act = OBRA 87). Diese sah unter anderem vor, dass alle Alters- und Pflegeheime, welche Leistungen für die beiden national finanzierten Programme Medicare und Medicaid erbrachten, ein einheitliches, standardisiertes und umfassendes Beurteilungsinstrument verwenden sollten. Die zentrale Bedeutung eines solchen Instruments für eine gezielte, auf die individuellen Bedürfnisse der Bewohnerinnen 1 abgestimmte Pflege und Betreuung wurde ebenso erkannt, wie die Möglichkeiten, die sich aus den erhobenen Daten für eine resultatorientierte Qualitätssicherung und Qualitätsförderung ergeben.
Mit der Entwicklung der ersten Version des RAI-Instruments beauftragte die amerikanische Gesundheitsbehörde (HCFA, heute CMS = Center for Medicare and Medicaid Services) ein interdisziplinär zusammengesetztes Forscher-Konsortium, welches seinerseits Fachleute aus allen relevanten Disziplinen (Pflegende, Medizinerinnen, Physio-, Ergo- und Sprachtherapeutinnen, Sozialarbeiterinnen, Ernährungsspezialistinnen) mit einbezog (Morris et al. 1990).
Für das Verständnis der RAI-Instrumente ist es wichtig, dass die zentrale Optik in der Entwicklung die Qualität der Langzeitpflege war, verstanden als individuell bedarfsgerechte Pflege und Betreuung und die Erreichung der bestmöglichen funktionellen Autonomie und Lebensqualität.
Nach der Einführung der ersten Version wurde das Instrument evaluiert, weiterentwickelt, und durch weitere Module ergänzt. Die wichtigsten Entwicklungsschritte waren:
Die Entwicklung einer standardisierten Bewohnerbeurteilung war zweifelsohne ein Meilenstein in der Geschichte der professionellen Langzeitpflege. Zahllose engagierte Anwenderinnen haben mit dem RAI gelernt, ein geriatrisches Assessment durchzuführen, die anspruchsvolle Arbeit in der Langzeitpflege besser zu verstehen und sie sichtbar zu machen.
2. RAI-NH als Teil einer ganzen Instrumentenfamilie Neben dem RAI-NH hat die interRAI, ein Netzwerk von Forschern und Fachleuten aus über 20 Ländern, andere Instrumente für andere Zielgruppen entwickelt, sodass eine ganze RAI-Instrumentenfamilie entstanden ist:
und weitere Instrumente in verschiedenen Entwicklungsphasen.
Die RAI-Instrumente orientieren sich an einer gemeinsamen Grundphilosophie und verwendenin den sogenannten Core-Items (Kernpunkten) weitestgehend gleiche Skalen und Begriffe.
Damit wird es möglich, Pflege und Behandlung über unterschiedliche Versorgungssysteme hinweg mit einer einheitlichen Sprache zu beschreiben und damit Vergleichbarkeit herzustellen. In der Schweiz sind die Instrumente für die Alters- und Pflegeheime (RAI-NH) und für die Spitex (RAI-HC Schweiz) eingeführt. Inwiefern weitere RAI-Instrumente, insbesondere das Instrument für die Psychiatrie von Interesse sind, wird sich in der Zukunft zeigen. Die Internet- Seite www.interrai.org orientiert über den aktuellen Stand der internationalen Entwicklung von RAI.
3. Verbreitung des RAI Die grösste Verbreitung der Instrumente aus der RAI-Familie hat das RAI-NH erlangt. In den USA wird in allen Institutionen, welche Leistungen für die grossen nationalen Sozialversicherungssysteme Medicare und Medicaid erbringen, sowie in vielen Staaten generell in allen Alters- und Pflegeheimen mit dem RAI-NH gearbeitet. In Kanada ist es in den meisten Provinzen eingeführt. Eine flächendeckende Anwendung des RAI-NH findet sich ebenfalls in Island, sowie weitere Anwendungen in Schweden, Finnland, Grossbritannien, Frankreich, Holland, Spanien, Italien, Dänemark. In der Schweiz findet das RAI für die Alters- und Pflegeheim seit Ende der 90iger-Jahre Anwendung. Die ersten Heime in der Deutschschweiz, welche das RAI-NH einführten und mit Krankenversicherern einen Vertrag auf der Basis der Pflegeaufwandgruppen (RUGs) abschliessen konnten, waren die Krankenheime im Kanton Aargau. 1999 begann die flächendeckende Einführung von RAI-NH in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Solothurn, weitere Einführungen in den Kantonen Basel-Stadt, Zürich, Bern, St. Gallen und Tessin folgten. Aktuelle Informationen zu RAI-NH in der Schweiz sind auf der Website www.qsys.ch abrufbar.
4. Übersicht über das RAI-NH-System und seine Elemente Im Zentrum des RAI-NH-Systems steht ein pflegerisch-geriatrisches Assessment, das MDS (Minimum Data Set). Dieses hilft den in der Pflege und Betreuung Tätigen, eine differenzierte Einschätzung vorhandener Ressourcen und bestehender Beeinträchtigungen der Bewohnerinnen vorzunehmen und, darauf aufbauend, die erforderliche Pflege und Betreuung bedarfsgerecht zu planen. Seine Anwendung ermöglicht eine systematische Qualitätsförderung im Kernprozess Pflege, welche den Anforderungen des KVG (Gesetz über die Krankenversicherung) genügt. Das Modul „Tarife/Finanzierung" erlaubt die Bildung von Pflegeaufwandgruppen (RUGs = Ressource Utilization Groups ) für die Tarifierung.
Die Hauptfunktionen des RAI-Systems
Das MDS möchte die in der Pflege und Betreuung Tätigen durch ein systematisches Vorgehen in der Beachtung der pflege- und alltagsrelevanten Faktoren unterstützen. Die Verwendung des übersichtlich strukturierten MDS schärft die Beobachtungs- und die Beurteilungsfähigkeit und stellt sicher, dass alles Notwendige beachtet wurde.
Das Assessment wird erstmals beim Heimeintritt mit dem MDS-Formular „Erstbeurteilung“ erhoben. Weitere Assessments erfolgen jeweils im Abstand von sechs Monaten: Das MDSFormular „Gesamtbeurteilung“ wird in zwölf Monaten einmal ausgefüllt, dazwischen kommt ein reduziertes Formular „Halbjährliche Zwischenbeurteilung“ zur Anwendung. Verändert sich der Zustand der Bewohnerin signifikant, ist ein neues vollständiges Assessment durchzuführen (sog. Signifikante Statusveränderung).
Für jede einzelne Bewohnerin werden mit Hilfe der EDV die im MDS enthaltenen Auslösepunkte (Triggerpunkte) zu 20 Problembereichen in einer Abklärungszusammenfassung zurückgemeldet. Zusammen mit den Resultaten des MDS (aktuelles Kompetenzprofil = vorhandene Ressourcen und vorhandene Abhängigkeiten) bildet die Abklärungszusammenfassung die Grundlage für die Umsetzung im Pflegeprozess. Zu jedem der folgenden 20 Problembereiche steht eine Abklärungshilfe im Handbuch zur Verfügung (ab S. 171).
Die Pflegeaufwandgruppen (RUGs) sind konzeptuell mit den DRG (Diagnosis Related Groups) im Akutbereich zu vergleichen. Im MDS wird der Zustand der Bewohnerinnen sowie erbrachte Leistungen dokumentiert. Aufgrund dieser retrospektiven Daten werden die Bewohnerinnen automatisch durch die RAI-Software einer Pflegeaufwandgruppe zugeteilt. Dabei werden vor allem die Kriterien berücksichtigt, die sich im Rahmen der Pflegeaufwandgruppenentwicklung als besonders aufwandrelevant erwiesen haben und für die eine hohe Reliabilität in der Kodierung belegt ist. Jeder Pflegeaufwandgruppe ist ein Pflegeindex hinterlegt, welcher dem mittleren zeitlichen Pflegeaufwand der jeweiligen Pflegeaufwandgruppe entspricht. Dieser Wert wurde in umfassenden internationalen und nationalen Zeitstudien ermittelt (Fries et al. 1994; Bartelt et al. 2004). Damit wird, quasi als Nebeneffekt, auch der ökonomische Anteil abgebildet und es erübrigen sich weitere Erhebungen. Die Verknüpfung zwischen dem Assessment und dem Finanzierungsteil ist einer der genialen Schritte des RAI. Das Kapitel „Die Pflegeaufwandgruppen des RAI“ (S. 24) präzisiert die konkrete Umsetzung in der Schweiz.
Mit Hilfe der MDS-Daten werden verschiedene Qualitätsindikatoren gebildet, z.B. Prävalenz von Stürzen, Prävalenz von Bewohnerinnen mit neun oder mehr Medikamenten, Prävalenz von Druckulzera etc. Diese Indikatoren erlauben datengestützte Vergleiche im Verlauf der Zeit und Quervergleiche zwischen Heimen (Benchmarking), und sie führen im Rahmen eines kontinuierlichen Qualitätsförderungsprozesses zu spür- und sichtbaren Verbesserungen für die pflegebedürftigen Heimbewohnerinnen.
Da den einzelnen Pflegeaufwandgruppen Zeitwerte hinterlegt sind, welche in Rahmen von Zeitstudien ermittelt und validiert wurden, können diese Grundlagen auch für das Ressourcenmanagement, insbesondere für Stellenplanberechnungen verwendet werden. Aufgrund von systematischen Erhebungen in verschiedenen Kantonen können aus den Pflegeindizes in Relation zu den effektiven Stellenplänen der Heime zuverlässige Richtwert für die Personaldotation abgeleitet werden. Als wichtiger Basiswert für die Stellenberechnung dient die Grösse „RUG-Punkte pro Stelle Pflege- und Betreuung". Die RUG-Punkte geben die Pflegeintensität wieder und können deshalb als Mass für die erbrachte Leistung verwendet werden.
Wo immer möglich wird die weibliche Form für Personen benutzt; alle Aussagen gelten jedoch immer für beide Geschlechter.
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